История болезни инфильтративный туберкулез левого легкого

История болезни — Инфильтративный туберкулез



КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

Оглавление:

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич



жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.



Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Гормонами не лечился.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.



Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.



Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.



Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Высота стояния верхушек легких

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.



СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно



Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ



Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Печень и желчный пузырь

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.



Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.



Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.



НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Инфильтративный туберкулез легких.

2. Анализ крови на сахар



3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW

5. Общий анализ мочи

6. Обзорная рентгенография

9. Чувствительность к антибиотикам.



1. Общий анализ крови

эритроциты — 3,3х10 12 /л 4,0х10 12 /л

гемоглобинг/л 127 г/л

лейкоциты — 6,4х10 9 /л 5,8х10 9 /л

2. Биохимический анализ крови



общий белок — 15 г\л 15 г\л

креатинин — 86 ммоль\л 83 ммоль\л

билирубин (о,п,н) — 15 ммоль\л 15 ммоль\л

11 ммоль\л 11 ммоль\л

общий белок — 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л



сиаловые кислотыед. 200 ед.

3. Анализ крови на сахар

4. Общий анализ мочи:

эритроциты — 4 в п\з

5. Анализ крови на



Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.

7. Обзорная рентгенография 18.06.97

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.



Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.



Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

8. Посев на БК (+) — 14.10.97 высеяна туб. культура.

9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.

Диагноз поставлен на основании

анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;

анамнеза жизни, указывающего на принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессию, неблагоприятные условия труда, пневмонию и частые ОРЗ в детстве; объективного исследования, также свидетельствующего о бессимптомном течении

данных лабораторных исследований:

в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g -фракции глобулинов, коэффициента А/ a 1 + a 2,

на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.

3. Трудотерапия III степени.

4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:

группа А — Isoniasidi, Rifampicini,

группа Б — Pirasinamidi, Etambutolum.

5. Патогенетическая терапия:

специфическая иммунотерапия (туберкулин),

неспецифическая иммунотерапия (декарис),

антиоксиданты (vit E),

десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:

рифампицина — vit B6 +эссенциале,

7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.

8. Вопрос о назначении антибактериальных средств будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.

Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A 6 , эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.

Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.

Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.

Источник: http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_7/300.htm

История болезни

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Основное заболевание – Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Куратор – студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчествохххххххх

Место работыне работает

Место жительстваг. ххххххх

Время поступления в клинику15 октября 2007

На момент поступления в клинику больной жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

История настоящего заболевания

Считает себя больным с августа 2004 года, когда был впервые выявлен туберкулез левого легкого

2005 год – лечился амбулаторно с положительной динамикой

2006 год – госпитализация в ПТД № 12, лечение с положительной динамикой

2007 год – поступил в стационар для дальнейшего лечения по направлению из поликлиники

Краткие биографические данные– родился в Москве, 2 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту, образование среднее

Сведения о семье– в настоящее время разведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было

Трудовой анамнез– работает с 20 лет, в последнее время работал водителем, в настоящее время не работает

Профессиональные вредности– нет

Бытовой анамнез– социально-бытовые условия неудовлетворительные

Вредные привычки– курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребляет алкоголем

Перенесенные заболевания– с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотрясение головного мозга, с 2000 года язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменная болезнь

Аллергический анамнез– аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет

Страховой анамнез– группа инвалидности II

Наследственность– наследственных заболеваний нет

Контакта с больным туберкулезом не было

Общее состояние больногоудовлетворительное

Рост179 см, вес78 кг, температура тела36,3°С

Кожные покровы и видимые слизистые –бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы– затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надклю­чичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются

Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила сим­метричных мышц одинаковая, болезненности и уплотнения при ощупывании не выявлено

Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений

Суставы– конфигурация не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные

Система органов дыхания

Нос– дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет

Гортань– голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет

Грудная клетка– форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены

Дыхание– тип дыхания брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧД 17 в минуту, наблюдается инспираторная одышка, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. Ширина межреберных промежутков узкая. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки

Сравнительная перкуссия – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и под­ключичных ямках, ключице, на уровне I, II межреберий на симметричных участках от­мечается коробочный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия –границы легких в пределах нормы

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии, шириной 2 см, умеренной силы, высокий. Сердечный толчок и дрожание в области сердца не определяется

Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы

Поперечник относительной тупости сердца 11 см, длина сердца 12 см

Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца – в пределах нормы

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, шумов нет

Осмотр и пальпация артерий

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм рт ст.

Осмотр и пальпация вен

Патологических изменений, уплотнения и болезненности при пальпации нет

Система органов пищеварения

Полость рта – язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, ге­моррагии и изъязвлений нет, миндалины не увеличены

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и расширения вен брюшной стенки отсутствуют

Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождения прямых мышц живота нет

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел же­лудка не пальпируются

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет

Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника, шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный, поверхность бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – V ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – на 5 см ниже реберной дуги

По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии – 12 см

По передней срединной линии – 9 см

По левой реберной дуге – 7 см

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Селезенка не пальпируется

Продольный размер – 7 см

Поперечный размер – 5 см

Система органов мочеотделения

Гиперемии, припухлости и отечности кожи в поясничной области не наблюдается

Болезненность в области почек и по ходу мочеточников не определяется

Симптом поколачивания отрицательный

Шумов со стороны почеч­ных артерий нет

Нервная система и органы чувств

Состояние психики – сознание ясное, ориентируется в месте, времени и ситуации

Интеллект соответствует уровню развития

Исследование черепно-мозговых нервов – острота зрения снижена, реакция зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные

Менингеальные симптомы отрицательные

Двигательная сфера – походка обычная

Чувствительная сфера – болезненности по ходу нервных стволов нет

1) Общий анализ крови

2) Определение группы крови и Rh-фактора

3) Анализ крови на RW, HBS

4) Общий анализ мочи

5) Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)

6) Общий анализ мокроты

7) Анализ мокроты на МБТ

8) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

9) Рентгенография органов грудной клетки

11) Исследование функции внешнего дыхания

12) УЗИ органов брюшной полости

Данные лабораторных и специальных методов исследований

1) Общий анализ крови– лейкоцитоз 12 тыс/л, увеличение СОЭ 25 мм/ч

2) Общий анализ мочи– без изменений

3) Биохимический анализ крови– без изменений

4) Анализ мокроты на МБТ

5) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

Посев от 18.10.04, отмечен рост культуры МБТ (++), которая

К стрептомицину – устойчива

К канамицину – устойчива

К рифампицину – чувствительна

К этамбутолу – чувствительна

К циклосерину – устойчива

К пиразинамиду – чувствительна

К изониазиду – чувствительна

К офлоксацину – устойчива

6) Рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 20.11.07

Артефакты отсутствуют, синусы срезаны

Снимок нормальной жесткости

Границы легких совпадают с границами грудной клетки

Описание патологических изменений – фокус затемнения, расположенный в верхней доле левого легкого, размером 2 см, неправильной формы, негомогенный, с нечеткими контурами, средней интенсивности, корни легких не изменены

Диагноз и его обоснование

Основное заболевание – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Диагноз ставится на основании

– Жалоб – на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

– Анамнеза – состоит на учете в ПТД с 2004 года

– Лабораторных данных – анализ мокроты МБТ (++)

– Рентгенологических данных – фокус затемнения в верхней доле левого легкого

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамины В1, В6 в/м через день

Инвалидность постоянная, II группа

Больной **** поступил в ПТД № 12 15.10.07 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) При поступлении жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку. Состоит на учете в ПТД с 2004 года по поводу впервые выявленного туберкулеза левого легкого. При объективном обследовании выявлена инспираторная одышка, перкуторно коробочный звук в верхних отделах легких, увеличение печени При выполнении рентгенографии органов грудной клетки выявлен фокус затемнения в верхней доле левого легкого В общем анализе крови – лейкоциты 12 тыс/л, СОЭ 25 мм/ч. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови без изменений Анализ мокроты – МБТ (++) Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам – МБТ чувствительны к рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, изониазиду. В стационаре проводилось лечение – режим палатный, диета высокобелковая, изониазид 0,6 в/м, рифампицин 0,45 в/м, пиразинамид 2 таб х 2 раза в день, этамбутол 1 таб х 2 раза в день, глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно, карсил 1 таб х 3 раза в день, аэвит 1 таб х 3 раза в день, витамины В1, В6 в/м через день. На фоне лечения в стационаре отмечается положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились жалобы, нормализовались данные обследования. Рекомендации – соблюдать рациональный режим дня и питания, продолжать лечение

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=630

Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа

Ф.И.О. Богачев Александр Александрович

Возраст: 34 года

Дата рождения: 18. 09. 1971 г.

Место жительства: Духовщина, ул. Исаковского д. 51 кв. 12

Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, повышение температуры.

Жалобы на момент курации

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: инфильтративный туберкулёз слева в S1, S2. Туберкулезный контакт не установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Срединная линия 8 см

Косой размер 6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  5. R-графия грудной клетки.
  6. Анализ мокроты на МБТ.
  7. ЭКГ.

Дополнительные методы исследования.

  1. Общий анализ мочи
  1. Биохимическое исследование сыворотки крови больного

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag ( 3.11.04 ): отрицательный

В анализе мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

В 1, 2 сегментах левого легкого очагово-фокусная инфильтрация. Мелкие участки деструкции.

Заключение: инфильтративный туберкулез легких.

По сравнению с 25.10.04 незначительная положительная динамика в сторону рассасывания инфильтрации. Очаги деструкции сохраняются.

Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.

31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, повышение температуры.

В 1, 2 сегментах левого легкого очагово-фокусная инфильтрация. Мелкие участки деструкции.

Заключение: инфильтративный туберкулез легких.

По сравнению с 25.10.04 незначительная положительная динамика в сторону рассасывания инфильтрации. Очаги деструкции сохраняются.

  1. Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.

Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при лока­лизации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диаг­ностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её тенево­го отображения непосредственно у стенки грудной клетки.

Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.

Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и

неспецифических атипичных пневмоний.

Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:

1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;

2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;

3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;

4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;

5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол 0.4 * 3 р\д

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больного значительно улучшилось

Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.

Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

Прогноз для труда – благоприятный.

— Питание- диета, богатая белком.

— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

Больной Богачев Алексей Алексеевич со 02.11.04 г. находится на стационарном лечении во взрослом ПТД с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол 0.4 * 3 р\д

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

5.R-графия грудной клетки.

6.Анализ мокроты на МБТ.

В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больной продолжает лечение.

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий Отменить ответ

На данном сайте собраны истории болезни, большинство из которых созданы и проверены в Смоленской государственной медицинской академии (СГМА). Вы можете бесплатно скачать все истории болезней. Пока что историй болезни немного, но постепенно база пополняется новыми работами.

Все имена и фамилии стерты, если и указаны, то они вымышлены.

Рубрики

  • Детские истории болезни (педиатрия) (3)
  • Истории болезни по акушерству (5)
  • Истории болезни по гинекологии (5)
  • Истории болезни по дерматовенерологии (2)
  • Истории болезни по инфекционным болезням (2)
  • Истории болезни по лучевой терапии (1)
  • Истории болезни по ЛФК (542)
  • Истории болезни по неврологии (2)
  • Истории болезни по онкологии (5)
  • Истории болезни по психиатрии (5)
  • Истории болезни по стоматологии (4)
  • Истории болезни по терапии (13)
  • Истории болезни по травматологии (4)
  • Истории болезни по урологии (1)
  • Истории болезни по фтизиатрии (5)
  • Истории болезни по хирургии (11)
  • Истории болезни по эндокринологии (4)
  • Новости (1 918)

Метки

. Каталог историй болезни для студентов-медиков

Источник: http://istorii-bolezni.ru/infiltrativnyj-tuberkulez-s1-2-levogo-legkogo-v-faze-raspada-i-obsemeneniya-mbt-1a-gruppa/

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .

Через несколько секунд после проверки подписки появится ссылка на продолжение загрузки работы.

Кстати! В нашей группе ВКонтакте мы бесплатно помогаем с поиском рефератов, курсовых и информации для их написания. Не спешите выходить из группы после загрузки работы, мы ещё можем Вам пригодиться 😉

Основные инструменты, используемые профессиональными рефератными агентствами, теперь в распоряжении пользователей реф.рф абсолютно бесплатно!

история болезни по дисциплине Медицина на тему: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; понятие и виды, классификация и структура,, 2018 год.

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Основное заболевание — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Сопутствующие заболевания — хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Куратор — студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчество хххххххх

Семейное положение разведен

Место работы не работает

Место жительства г. ххххххх

Время поступления в клинику 15 октября 2007

История настоящего заболевания

Считает себя больным с августа 2004 года, когда был впервые выявлен туберкулез левого легкого

2005 год — лечился амбулаторно с положительной динамикой

2006 год — госпитализация в ПТД № 12, лечение с положительной динамикой

2007 год — поступил в стационар для дальнейшего лечения по направлению из поликлиники

Краткие биографические данные — родился в Москве, 2 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту, образование среднее

Сведения о семье — сегодня разведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было

Трудовой анамнез — работает с 20 лет, в последнее время работал водителем, сегодня не работает

Профессиональные вредности — нет

Бытовой анамнез — социально-бытовые условия неудовлетворительные

Вредные привычки — курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребляет алкоголем

Перенесенные заболевания — с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотрясение головного мозга, с 2000 года язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменная болезнь

Аллергический анамнез — аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет

Страховой анамнез — группа инвалидности II

Наследственность — наследственных заболеваний нет

Контакта с больным туберкулезом не было

Общее состояние больного удовлетворительное

Рост 179 см, вес 78 кг, температура тела 36,3°С

Кожные покровы и видимые слизистые — бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надклю-чичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются

Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила сим-метричных мышц одинаковая, болезненности и уплотнения при ощупывании не выявлено

Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений

Суставы — конфигурация не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные

Система органов дыхания

Гортань — голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет

Грудная клетка — форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены

Дыхание — тип дыхания брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧД 17 в минуту, наблюдается инспираторная одышка, вспомогатель-ная мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. Ширина межреберных промежутков узкая. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки

Сравнительная перкуссия — по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и под-ключичных ямках, ключице, на уровне I, II межреберий на симметричных участках от-мечается коробочный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли-нии, шириной 2 см, умеренной силы, высокий. Сердечный толчок и дрожание в области сердца не определяется

Поперечник относительной тупости сердца 11 см, длина сердца 12 см

Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Границы абсолютной тупости сердца — в пределах нормы

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, шумов нет

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколен-ных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лу-чевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм рт ст

Осмотр и пальпация вен

Патологических изменений, уплотнения и болезненности при пальпации нет

Система органов пищеварения

Полость рта — язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы-ражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, ге-моррагии и изъязвлений нет, миндалины не увеличены

Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и расширения вен брюшной стенки отсутствуют

Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождения прямых мышц живота нет

Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхно-стью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел же-лудка не пальпируются

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет

Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника, шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный, поверхность бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии — V ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии — на 5 см ниже реберной дуги

По передней срединной линии — на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии — 12 см

По передней срединной линии — 9 см

По левой реберной дуге — 7 см

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Селезенка не пальпируется

Продольный размер — 7 см

Поперечный размер — 5 см

Система органов мочеотделения

Гиперемии, припухлости и отечности кожи в поясничной области не наблюдается

Болезненность в области почек и по ходу мочеточников не определяется

Симптом поколачивания отрицательный

Нервная система и органы чувств

Состояние психики — сознание ясное, ориентируется в месте, времени и ситуации

Интеллект соответствует уровню развития

Исследование черепно-мозговых нервов — острота зрения снижена, реакция зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные

Менингеальные симптомы отрицательные

Двигательная сфера — походка обычная

Чувствительная сфера — болезненности по ходу нервных стволов нет

1) Общий анализ крови

2) Определение группы крови и Rh-фактора

3) Анализ крови на RW, HBS

4) Общий анализ мочи

5) Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)

6) Общий анализ мокроты

7) Анализ мокроты на МБТ

8) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

9) Рентгенография органов грудной клетки

11) Исследование функции внешнего дыхания

12) УЗИ органов брюшной полости

Данные лабораторных и специальных методов исследований

1) Общий анализ крови — лейкоцитоз 12 тыс/л, увеличение СОЭ 25 мм/ч

2) Общий анализ мочи — без изменений

3) Биохимический анализ крови — без изменений

4) Анализ мокроты на МБТ

5) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

К стрептомицину — устойчива

К канамицину — устойчива

К рифампицину — чувствительна

К этамбутолу — чувствительна

К циклосерину — устойчива

К пиразинамиду — чувствительна

К изониазиду — чувствительна

К офлоксацину — устойчива

6) Рентгенография органов грудной клетки

Артефакты отсутствуют, синусы срезаны

Снимок нормальной жесткости

Границы легких совпадают с границами грудной клетки

Описание патологических изменений — фокус затемнения, расположенный в верхней доле левого легкого, размером 2 см, неправильной формы, негомогенный, с нечеткими контурами, средней интенсивности, корни легких не изменены

Диагноз и его обоснование

Сопутствующие заболевания — хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Диагноз ставится на основании

— Жалоб — на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

— Анамнеза — состоит на учете в ПТД с 2004 года

— Лабораторных данных — анализ мокроты МБТ (++)

— Рентгенологических данных — фокус затемнения в верхней доле левого легкого

1) Режим — палатный

2) Диета — высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамины В1, В6 в/м через день

Больной Новожилов Г. О. поступил в ПТД № 12 15.10.07 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) При поступлении жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку. Состоит на учете в ПТД с 2004 года по поводу впервые выявленного туберкулеза левого легкого. При объективном обследовании выявлена инспираторная одышка, перкуторно коробочный звук в верхних отделах легких, увеличение печени При выполнении рентгенографии органов грудной клетки выявлен фокус затемнения в верхней доле левого легкого В общем анализе крови — лейкоциты 12 тыс/л, СОЭ 25 мм/ч. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови без изменений Анализ мокроты — МБТ (++) Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам — МБТ чувствительны к рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, изониазиду. В стационаре проводилось лечение — режим палатный, диета высокобелковая, изониазид 0,6 в/м, рифампицин 0,45 в/м, пиразинамид 2 таб х 2 раза в день, этамбутол 1 таб х 2 раза в день, глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно, карсил 1 таб х 3 раза в день, аэвит 1 таб х 3 раза в день, витамины В1, В6 в/м через день. На фоне лечения в стационаре отмечается положительная динамика — состояние улучшилось, уменьшились жалобы, нормализовались данные обследования. Рекомендации — соблюдать рациональный режим дня и питания, продолжать лечение

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

История настоящего заболевания. История жизни больного. Данные объективного исследования. Система органов дыхания и кровообращения. Результаты рентгенографии органов грудной клетки. Клинический диагноз, его обоснование. План противотуберкулезного лечения.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по

Источник: http://referatwork.ru/refs/source/ref-69142.html